Seguro Familiar de Salud y su inicio en septiembre: del 2007, República Dominicana: Pedro Luis Castellanos

El próximo primero de Septiembre de este 2007 está fijado el inicio del Seguro Familiar de Salud. Ante esta coyuntura el doctor Pedro Luis Castellanos (especialista en seguridad social en salud) presenta exhortaciones para promover el que no se posponga el inicio. Veamos:

"Como siempre, cuando se acerca una fecha establecida para el inicio del régimen contributivo del Seguro Familiar de Salud, vuelven a aparecer los "rebuyones" (Rómulo Gallegos dixit) a sembrar malos augurios y a tratar de crear una matriz de opinión negativa con la que esperan lograr una nueva posposición. Afortunadamente esta vez no contarán con los servicios de algunos valiosos(as) y brillantes comunicadores(as) sociales que les diseñaron la última campaña, sin duda exitosa. Sabemos que estos compañeros(as) tienen ahora una mejor comprensión del asunto y no parecen dispuestos a ser nuevamente manipulados.

Amigos(as), basta de concesiones a intereses usurarios. Todo tiene un límite y hemos llegado al límite de lo tolerable. Ni un día mas de posposición. No nos dejemos manipular nuevamente. El inicio del régimen contributivo del SFS el próximo 1 de septiembre corresponde al interés nacional y debe ser defendido por la ciudadanía con lo que podamos hacerlo.

Vamos a tratar de poner en claro algunas pocas ideas clave que tal vez sirvan para orientarnos, a la espera de aportes que otras personas mejor informadas puedan hacer para enriquecerlos o negarlos:

a) El inicio del régimen contributivo es solo un paso mas en el largo camino de construir un sistema de seguridad social y un Sistema Nacional de Salud que realmente protejan y hagan realidad el derecho a la salud de todos y todas. Solo un paso mas hacia adelante, pero un paso muy importante.

b) El inicio del régimen contributivo signfica que todos(as) los trabajadores (as) del sector formal adquiren el derecho a tener un seguro de salud, que cubre sus necesidades básicas y que será financiado en forma compartida por sus empleadores en una mayor proporción de la que aporta el trabajador(a). Todos (as) y sus familiares, sin exclusiones ni discriminaciones. Hay que recordar que hasta ahora solo la mitad de esta masa laboral tiene algún seguro de salud (incluyendo el IDSS), que quienes están en el IDSS no tienen incluidos sus familiares, que quienes están excluidos (aproximadamente la mitad) son precisamente los trabajadores de menores ingresos y empleos mas inestables, y que la distribución de la masa laboral formal, segun cifras disponibles, tiene casi un 80% de ella con salarios menores a dos salarios mínimos. Recuérdese además que la mayoría de las pólizas privadas, mas del 75%, tienen coberturas de prestaciones que son muy inferiores a las del PDSS (son las pólizas privadas de menor precio), y que para mas del 85% de los trabajadores el aporte al seguro familiar de salud será menor que el que actualmente pagan por sus pólizas privadas. Si, una vez iniciado el régimen contributivo, se logra que mas del 90% de los trabajadores formales y sus familiares sean afiliados, el impacto social será de tal magnitud que seguramente impactará el índice de Gini en los próximos meses. NO ES CIERTO QUE TODA ESA MASA DE TRABAJADORES Y SU FAMILIA ESTA PROTEGIDA ACTUALMENTE CON SEGUROS PRIVADOS Y GRACIOAS A LA BENEVOLENCIA DE SUS EMPLEADORES, NI QUE ESTÉN CONTENTOS Y SATISFECHOS CON LA SITUACION ACTUAL COMO PREGONAN ALGUNOS SECTORES. Esto será cierto en el mejor de los casos e apenas la mitad de los trabajadores del sector formal y tenemos dudas sobre ello.

c) Para iniciar el régimen contributivo del SFS no era necesario modificar la Ley. Los obstáculos para iniciar el régimen contributivo, además de los de carácter técnico que tuvieron lamentablemente que ser puestos al día en forma apresurada y con lato riesgo de cometer errores u olvidos graves por las autoridades, en realidad se vinculan a intereses de lucro de sectores particulares del país. Para hacer prevalecer el interés nacional no era necesario hacerles tantas concesiones que bien podrían terminar de afectar el funcionamientoa futuro del sistema total, pero esto es harina de otro costal. Ahora lo importante es que se inicie. Habría bastado con que el Gobierno hubiera asumido su responsabilidad de gobernar e hiciera valer y cumplir los acuerdos del 19 de diciembre 2006 que ya incluían suficientes concesiones. Las últimas semanas han demostrado que si el Gobierno se lo hubiera propuesto conseriedad, este régimen habría comenzado hace años. Como era de esperar, una vez ganadas esas concesiones los interesados tratan de conseguir mas. La voracidad es insaciable y así seguirán en el futuro.

d) ¿Quienes se ha opuesto y porqué?: El obstáculo principal han sido las ARS privadas, HASTA QUE SE LES HAN HECHO CASI TODAS LAS CONCESIONES QUE PEDÍAN. Actor reciente en el país. Surgido en los útlimos años. No es verdad que "tienen 40 años de experiencia atendiendo adecuadamente la salud de los dominicanos". Surgen bajo la Ley 87-01 y por lo tanto ninguna pueda tener mas de 6 años. Lo que había antes eran las iguales médicas, las que no tienen absolutamente nada que ver como concepto no como capitales propietarios con la mayoría de las ARS privadas. Por el contrario, muchas de la igualas médicas desaparecieron por la competencia feróz de las ARS y muchas de las que quedan morirán pronto si no logran posicionarse de forma diferente en el mercado. Incluso varias de ellas conforman una asociación diferente a la ADARS que agrupa la mayoría de las ARS grandes del país. Este es un factor de ruido que no podemos perder de vista. No porque sean malévolos sino porque sus intereses son claramente conflictivos con los de la mayoría de los otros actores involucrados, al tener como eje el máximo beneficio.

Por supuesto que no han sido el único obstáculo, pero si el mas importante. Hay que mencionar los intereses de los prestadores de servicios privados y lucrativos de salud que aspiran lograr la máxima retribución posible en el marco del régimen cointributivo. Este es un tema que ameritaría un análisis específico por la complejidad de los desafíos que tiene que enfrentar en y las transformaciones que seguramente ocurrirán en él consecuencia de la golbalización y la apertura comercial, pero por ahora creo que basta con identificarlos. Sus intereses son legítimos como trabajadores independientes que son, pero sus estrategias los han conducido a separarse de los intereses de los otros sectores sociales de los que deberían ser aliados. Sus contrataciones las hacen las ARS, no el Estado. Lo que el Estado, via la SISALRIL fija son los honorarios y tarifas mínimas, no las máximas. Su contraparte con la que deben negociar fuerte son las ARS, no el Gobierno. Lamentablemente consideraron que el Gobierno era un adversario mas débil y en la práctica por momentos se hicieron aliados de las ARS privadas con las que luego tenían que confrontarse. Estos son amores insostenibles y debemos esperar cambios en estas estrategias.

Algunos sectores empresariales, debemos decir con seriedad que no todos se han opuesto, porque temen la sinceración de las cuentas, porque podrían tener que aumentar sus aportes al sistema que han escamoteado de muchas formas y porque prefieren el escenario anterior donde pueden hacer de las suyas impunemente. Recordemos que solo las deudas de los patronos con el IDSS se calculan entre 3000 y 6000 millones de pesos, pero por supuesto, no han podido ser sustentadas ni cobradas de forma compulsiva por el Consejo del IDSS, ni sus autoridades.

e) Una vez iniciado el régimen contributivo y (ojalá) disipada la polvareda que han levantado quienes defienden sus intereses privados por encima del interés público, deberá disiparse y entonces debemos tratar de que emerja una nueva agenda de interés público en pro del derecho a la salud y a la seguridad social. El propósito principal de estos sitema es la protección social de la pobalción, no la máxima ganancia de los sectores interesados.

¿Y que es lo que necesitamos?

f) Lo que necesitamos es un Seguro Familiar de Salud que cumpla la promesa legal de cobertura universal con los tres sistemas. Ni uno y ni una dominicano/a debe estar fuera del seguro familiar de salud para el 2011, año que se completan los 10 años de transición establecidos por la Ley 87-01. Para lograrlo es necesario que el ´regimen subsidiado alcance este año al millón de beneficiarios e incorpore en los próximos años alrededor de un millón anual adicional. Ningún pobre debe quedar excluido del régimen subsidiado para el 2011.

Pero también es necesario que el régimen contributivo subsidiado se desarrolle. Es difícil imaginar que el sector laboral informal con ingresos superiores al salario mínimo sea menos del 30% de la población. En este momento, al iniciarse el régimen contributivo, esta masa poblacional queda fuera del sistema de seguridad social. Su única opción, dentro del sistema son las llamadas "pólizas voluntarias". Es decir negociar con las ARS en forma individual y pagar el costo total de su bolsillo. Esto es tremedamente injusto puesto que con seguridad la mayoría de esta población tiene ingresos superiores al salario mínimo pero seguramente menores que dos o tres salarios mínimos. No será fácil desarrollar este régimen y se necesitará creatividad, liderazgo y compromiso de las autoridades para encontrar incentivos para que la población prefiera afiliarse a este régimen mas que al subsidiado, sin afectar el desarrollo y la calidad del sistema público. Los que están en la Ley son muy poco estimulantes y es dificil suponer que esto haya sido mera casualidad. No iniciar el régimen contributivo-subsidiado solo beneficia a las ARS privadas.

Y también será necesario que los empleadores no tengan éxito en sus maniobras para reducir artificialmente su parque de empleos, usando las técnicas de contratación "outsorcing" y otras ya conocidas como mantener bajos salarios y aumentar solo las otras prestaciones que no cuentan para el salario legal, a fin de reducir sus aportes patronales al sistema-. Acá necesitamos que ningun trabajador formal sea excluido y la sinceración de los ingresos salariales y de las nóminas de los trabajadores.

g) Lo que necesitamos es fortalecer lo público dentro del sistema de seguridad social. Fortalecer a SENASA como la aseguradora de salud pública, del Estado, para que pueda competir favorablemente con los leones de las ARS privadas y cumpla no solo su rol social de protección sino también su rol de moderador del mercado, para que las ARS privadas no hagan de las suyas con sus afiliados.

h) Lo que necesitamos es un sistema público de salud del que podamos sentirnos orgullosos todos(as) los (as) dominicanos(as); que tenga capacidad de brindar servicios de calidad y que sean satisfactorios para la población, que puedan ser una real alternativa para quienes deseen salir de la éjida de la atención privada lucrativa, pero sobre todo que tenga mayor impacto sobre los graves problemas de salud de las poblaciones y sobre la inequidad social en salud.

Amigos y amigas, una vez que hayamos logrado el inicio del régimen contributivo se nos abre a la Sociedad el desafío de actualizar la agenda en salud y seguridad social. Tenemos que hacer nuestra tarea para poder seguir proponiendo y peleando el liderazgo por las decisiones ante quienes defienden intereses particulares. Debemos hacerlo con pensamiento estratégico, considerando los objetivos estratégicos de mediano plazo (cobertura universal del seguro familiar de salud y un sistema público de salud de calidad y efectivo), con amplio desarollo del primer niveld e atención, para no perdernos en las coyunturas. La lucha será larga y diíficil y es necesario no perder de vista estos objetivos estratégicos ni caer en aventurerismos o inmediatismos.

Es necesario reanalizar los potenciales aliados y los nuevos adversarios que se opondrán a estos objetvos estratégicos en funciòn de sus intereses, aprovechando cada coyuntura crítica. Es necesario identificar quienes en la Sociedad y en el Gobierno son potenciales aliados y quienes son adversarios a estas ideas y objetivos que aprovecharán la primera oportuniad para sabotearlos. Es necesario trazar estrategias de trabajo que fortalezcan la organización social y el empoderamiento de la población, y fortalecer las alianzas sociales alrededor de una agenda ciudadana en salud y seguridad social común.

Como ven, aun queda muchísimo trabajo por delante y, según mi percepción, los trabajos mas importantes. Hace mas de un año escribí en esta Red señalando que el caminos sería largo y difícil. Considero que hemos ido avanzando, con dificultades pero avanzando, no todo lo que sería desable, pero avanzando. Tenemos que seguir avanzando, aun sabiendo que el camino es largo y dificil, pero es el camino si queremos lograr un sistema de protección social de la salud y un Sistema Nacional de Salud de los que podamos sentirnos orgullosos como ciudadanos y a los que podamos mirar de cerca sin tener que ponernos un pañuelo en la nariz."


Dr. Pedro L. Castellanos
"Un mundo mejor es posible"
IDESARROLLO. República Dominicana

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