Posición sobre el Sistema de Seguridad Social en la República Dominicana: Rosario Espinal

Rosario Espinal escribió en Firmas Clave Digital sobre el Seguro Familiar de Salud (SFS), identifica que hay demasiados intermediarios en el sistema y propone su simplificación. Acá el artículo de Rosario Espinal:

http://www.clavedigital.com/Firmas/Articulo.asp?Id_Articulo= 9491

Acá coloco precisiones del especialista en el tema de Seguridad Social, doctor Pedro Luis Castellanos en torno al contenido del artículo de Rosario Espinal:

"Reflexionar sobre el interesante artículo de la Dra. Espinal sobre el Seguro Familiar de Salud (SFS) me lleva a sentir la necesidad de expresar algunas de estas reflexiones y hacer algunas imprecisiones que de no hacerse podrían inducir a errores serios de interpretación si no se aclaran..

Previamente digo que es muy importante que el tema se mantenga en la opinión pública y que seas ampliamente debatido por todos loos sectores y personas interesados y no solo por los "especialistas". En este sentido me alegró haber leído en su oportunidad el artículo de Espinal. El tema nos afecta e a todos, nos interesa a todos y todas y todos y todas debemos participar de una u otra forma en del debate.

Para comenzar debo debo decir que comparto sus preocupaciones por la complejidad del régimen contributivo y personalmente hubiera preferido un diseño mucho menos complejo, con menos actores y, en el caso del contributivo, con menos intervención del Gobierno y del Estado. La principal responsabilidad del Estado no es subsidiar a las ARS y menos aún a los empleadores en sus cotizaciones al SFS ni a los prestadores privados. Su principal responsabilidad es desarrollar la Red Pública de Servicios de Salud y asegurar que todos los pobres sean incorporados al régimen subsidiado.

Ahora no voy a abundar sobre como consideramos que debió haberse diseñado el sistema, pero este es el vigente y legalmente establecido. En su oportunidad fuimos derrotados quienes aspirábamos otros diseños. Por ahora apuesto a que se desarrolle hasta sus límites, porque es muy superior a lo que tenemos y significará beneficios relevantes, sobre todo para la mayoría de la población. Solo diré que estoy convencido que tarde o temprano iremos a un sistema de financiamiento básicamente anclado en impuestos pero con prestadores mixtos, es decir públicos y privados. Creo que es casi inevitable que nos vinculemos a esta tendencia predominante a nivel mundial en países capitalistas desarrollados y subdesarrollados y mas aun en países con orientación al socialismo.

Ahora algunas reflexiones y precisiones.

a) Las tarifas y honorarios que debe fijar la SISALRIL son solamente de referencia, es decir la mínimas. Buscan proteger, en un sistema de mercado regulado, a quienes se suponen mas débiles (los prestadores) para que negocien en mejores condiciones con las ARS que siempre tratarán de pagarles lo menos posible. No coresponde al Estado fijar los términos de estos contratos. Las tarifas y honorarios reales que se establezcan en los contratos entre las ARS y los prestadores no tienen límite superior. Nunca los tuvieron en el sistema anterior y tampoco lo tienen en el actual. Dependen de la capacidad de negociación y fuerza de cada prestador con las diferentes ARS. Este es un conflicto en que el Estado solo debería intervenir en defensa de los intereses de los beneficiarios, es decir aplicando con firmeza las regulaciones y obligando a las ARS y los prestadores (médicos, clínicas, farmacias, laboratorios, etc) a asegurar un servicio adecuado, o sancionando ejemplarizadamente a quienes incumplan.

b) En cuanto al subsidiado y el contributivo-subsidiado. Lo primero que hay que entender es que la informalidad en el mercado laboral no es un accidente o fenómeno transitorio o excepcional. Alrededor del 56% de la población está vinculada al sector informal (desde la perspectiva del SFS quiere decir que no tiene un patrón establecido ni un trabajo formal estable). No es algo excepcional, es la mayoría de la población. Tampoco es transitorio, las tendencias en el mercado laboral son a aumentar la proporción de la población en la informalidad no a disminuir. Esto así porque la capacidad de generación de empleo en el sector formal, en el actual modelo económico es muy limitada. Por muchas razones, nuestra economía tiene mas capacidad de poner a rodar dinero entre la población que de generar empleos de calidad.

Entonces, el desarrollo del régimen subsidiado y del contributivo subsidiado no puede ser vistos como una desgracia o mal que tendremos que soportar los buenos que pagamos impuestos. Primero que no solo los trabajadores y empleadores formales pagan impuestos. Pero por otra parte, no deberíamos pensar en esto como una desgracia a superar. Por el contrario, debería entenderse que es la espina dorsal del sistema de seguridad social, si realmente esperamos que tenga impacto en la protección social de la salud de la población y cumpla un efecto redistributivo suficiente para reducir la exclusión y las inequidades en salud.

De donde deben salir los recursos, pues de donde salen en todas partes del mundo, del presupuesto público, de los aportes en impuestos de la sociedad. Por eso deben ser producto de amplios consensos sobre el modelo de desarrollo, de reflexiones acerca de la sociedad y el país que somos y que queremos ser. Nuestro país tiene uno de los mas bajos gastos públicos en salud del continente y hasta del mundo, cuando lo medimos como porcentaje del PIB. DE allí la paradoja de que la economía crece pero la disponibilidad de recursos per cápita en salud se mantiene y a veces disminuye. La consecuencia es que los servicios públicos de salud están permanentemente subfinanciados y no pueden elaborar planes y programaciones de desarrollo porque sus recursos están sujetos a la discrecionalidad de los gobernantes.

Si se lograra aumentar hasta el 3% del PIB el gasto público en salud, habría suficientes recursos para mejorar sustancialmente la Red de Servicios Públicos. Por supuesto no bastará aumentarlo, se necesitan reformas estructurales de fondo para conformar una Red única de Servicios Públicos de Salud y cambios sustanciales en los sistemas de gestión financiera, para asegurar mayor eficiencia y efectividad. Estimamos que el gasto total en salud del país (público y privado) debería llvarse al menos hasta el 5% del PIB para el 2015. Esto es aun menor que el promedio latinoamericano actual, pero es suficientemente desafiante como visión, porque actualmente es alrededor del 3% del PIB. Elevar el gasto público es esencial para dicminuir el gasto familiar, el cual afecta considerablemente a las familias, sobre todo las mas pobres.

Habría que recordar que la tendencia universal predominante es al financiamiento público de los sistemas de salud y de aseguramiento universal. La experiencia parece demostrar que los sistemas basados en el aseguramiento privado son menos eficientes y producen peores resultados. Por eso en España, Dinamarca y varios países europeos que entraron hace unos quinquenios en la moda neoliberal de los sistemas de aseguramiento privados, hoy casi el 100% del financiamiento del aseguramiento de sus poblaciones, al igual que en casi toda Europa, Japón, Canadá y muchos otros, es casi exclusivamente público, aunque en muchos casos la prestación de los servicios es mixta o en algunos predominantemente privada.

¿Que somos pobres?. Precisamente por eso mas necesitamos un buen sistema de protección social de la salud si queremos desarrollarnos. ¿Qué no nos alcanza?. Habría que verlo en término de prioridades en la inversión pública desde una perspectiva de desarrollo humano y sostenible. Es muy difícil imaginarse que caminemos aceleradamente hacia el desarrollo sin un buen sistema educativo público y un buen sistema de protección social de la salud. Entonces, tal vez deberíamos preguntarnos, como hizo una vez Josue de Castro a propósito de las relaciones entre población y economía: "Oh, señor, ¿somos pobres porque tenemos muchos hijos, o tenemos muchos hijos porque somos pobres?. Aplicar este tipo de reflexiones a la salud y la educación puede ayudarnos a ver las cosas de otra manera. ¿Tenemos mala educación y salud porque somos pobres o somos pobres porque tenemos mala educaión y salud?. No me gusta asumir posiciones fundamentalistas en este
tipo de disyuntivas, pero es mejor reflexionar sobre ellas que igniorarlas. No somos mas pobres de Kerala (India) ni de lo que eran Taiwan, Singapur y varios otros cuando hace unos 30 años decidieron hacer fuertes inversiones en salud y educación para sustentar su modelo de desarrollo.

c) Avanzar hacia el aseguramiento universal (de toda la población) como lo establece la Ley 87-01 para el 2011, requerirá (salvo milagros económicos que nos e avisoran) que el subsidiado cubra mas de 3 millones de personas y probablemente el contributivo-subsidiado alrededor de dos a tres millones. Si esto se lograra, y si los mecanismos de financiamiento de los servicios y establecimientos públicos se vincularan cada vez mas al pago por prestaciones realizadas a los ciudadanos asegurados, mas un aporte por atención a la población no asegurada o por servicios no cubiertos por el Plan Básico de Salud, podríamos tener un sistema público de servicios de salud que constituya no solo el reconocimiento de un derecho ciudadano de la mayoría, sino una opción válida para quienes estando en el régimen contributivo así lo prefieran, como ocurre en la mayoría de los países del mundo en los que el sistema público es de mejor calidad que el privado lucrativo.

Considero que debemos apostar al desarrollo del sistema público, a que la sociedad y el estado dominicanos asumamos un compromiso serio con la cobertura universal de aseguramiento en salud y con el desarrollo de un sistema público de calidad, al igual que por una fuerte rectoría pública. Solo hay un país en el mundo cuyo modelo de atención de salud es predominantemente privado (los Estados Unidos) y entre los países desarrollados es el que peores resultados produce en la salud de la población y el mas costoso (alrededor del 15% del PIB). Por eso no es de extrañar que por varios años ha estado en la discusión política de ese país la necesidad de una reforma de fondo de dicho sistema. En todos los demás países desarrollados, y en casi la totalidad de los subdesarrollados, los sistemas públicos de salud (aun con todas sus fallas y limitaciones) son de mucha mayor cobertura y calidad que los sistemas privados de su mismo país, salvo en cuestiones de hotelería y algunos servicios que no atañen a la calidad de la atención (tiempos de espera por ejemplo). En esto la República Dominicana no podría ser la excepción. Simplemente no es posible pensar en un sistema de salud de calidad y de cobertura universal sino es sobre la base de un sistema público altamente desarrollado y de alta capacidad de resolución y de satisfacción a la población. Pero esto es imposible si no se aumenta considerablemente el financiamiento público del sistema y si no se garantiza el aseguramiento universal en salud de la población.


Definitivamente para allá no se va por el camino de las complacencias con intereses de lucro de sectores minoritarios. Se necesita una visión del país y compromiso de todos los sectores con esa visión y con un camino. Para esto se necesita una cierta disposición de sacrificio en quienes han sido los mas beneficiados del modelo actual, altamemte excluyente.

Pedro Luis

Dr. Pedro L. Castellanos
"Un mundo mejor es posible"
IDESARROLLO. República Dominicana
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